Aanvraagformulier VSSD-pakket

Ben je thans volkomen gezond en zonder gebreken.

Gewenste dekking inboedel-, aansprakelijkheids- en ongevallenverzekering

Aanvulling op pakket 1 of 2

De aankoopbon dient zorgvuldig te worden bewaard en bij eventuele schadeclaim te kunnen worden overlegd.

Ingangsdatum van de verzekering

De verzekering wordt afgesloten voor de duur van een jaar en kan daarna indien gewenst steeds voor een jaar voortgezet worden (mits je nog studeert en geen 35 jaar bent). De polis is vanaf dat moment direct opzegbaar met een opzegtermijn van 1 maand.

Machtiging tot automatische incasso tot wederopzegging

De incasso wordt verzorgd door de VSSD. Ondergetekende verzoekt verschuldigde (jaar)premie voor de aangegeven verzekering automatisch af te schrijven van zijn/haar giro-/bankrekeningnummer.

(door ondertekening van dit formulier worden wij hiertoe gemachtigd)

Strafrechtelijk verleden

Heb je feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van jezelf of van de mee te verzekeren persoon, die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen, of andere feiten die voor beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn?

Werd je ooit een verzekering geweigerd of op bijzondere voorwaarden geaccepteerd?

Wanneer en om welke reden?

Klachtenregeling

Klachten en geschillen die betrekking op de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van deze
verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan:

• Directie de Bruyn & Bremer Assuradeuren B.V., Postbus 211, 2600 AE Delft

Wanneer het oordeel van de directie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot:

• Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag

Wanneer u geen gebruik wilt maken van deze klachtenbehandelingsmogelijkheden, of u vindt de
behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, dan kunt u het geschil voorleggen aan de
bevoegde rechter.

Privacybescherming

Bij het aanvragen van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door de
verzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten en voor het
uitvoeren van marketingactiviteiten. De verzekerde heeft de mogelijkheid verzekeraar schriftelijk te
laten weten bezwaar te hebben tegen gebruik van zijn/haar persoonsgegevens voor het uitvoeren van
marketingactiviteiten. Daarnaast worden de persoonsgegevens gebruikt ter voorkoming en
bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen
voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de
verzekeraar uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te
beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing.

Ondertekening

Ondergetekende verklaart dit aanvraagformulier alsmede de eventuele bijlage(n) juist en volledig te
hebben ingevuld, de op grond van dit voorstel op te maken polis te aanvaarden en de verschuldigde
premie, kosten en assurantiebelasting tijdig te voldoen. Tevens verklaart ondergetekende bekend te
zijn met de voor deze overeenkomst geldende polisvoorwaarden en contractduur.